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游艺娱乐场所设立申请登记表
信息来源:   更新时间: 2015-08-27    收藏   打印   关闭   字体:[  ]  

游艺娱乐场所设立申请登记表(正面)

 

 

 

申请人

 

 

 

注册资本

(万元)

经济类型

 

使用面积

游艺机数量

 

场所电话/传真

 

游戏机数量

 

  

 

 

 

移动电话

 

身份证号码

 

户籍所在地址

 

  

 

 

 

移动电话

 

身份证号码

 

户籍所在地址

 

 

 

 

投资方名称或姓名

资本性质(国有/民营)           

出资额(万元)

出资比例 

 

 

 

%

 

 

 

%

 

 

 

%

 

 

 

%

联系人

 

本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。

 

申请人(签章):    

   

 

移动电话

 

电话/传真

 

                     

 

申请人提交的申请材料列表(背面)

序号

    

提交情况

(提交的打“√”)

1

娱乐场所设立申请登记表

 

2

企业名称预先核准通知书或营业执照

 

3

组织机构章程

 

4

投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明

 

5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明

 

6

房产权属证书。租赁场地经营的,还应当提交租赁合同或者租赁意向书

 

7

经营场所地理位置图

 

8

场所内部结构平面图

 

9

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》

 

10

环境保护行政部门出具的批准文件

 

11

申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件

 

12

游戏游艺设施设备情况登记表

 

13

游戏游艺设备依法生产的相关证明材料(购买合同、发票或者转让协议等)

 

14

其他材料

 

 

游艺娱乐场所设立申请登记表.doc
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